Nach Dem Herzinfarkt Wie Geht Es Weiter

SUPPLEMENT: Perspektiven der Kardiologie

Herzinfarkt: Was kommt in den Jahren danach?

Dtsch Arztebl 2019; 116(40): [22]; DOI: x.3238/PersKardio.2019.10.04.05

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Die Rate an isch�mischen Ereignissen nach einem �berstandenen Herzinfarkt ist auch in den Jahren danach relativ hoch. Um dice Prognose zu verbessern, besteht die Notwendigkeit einer langfristigen und intensiven Sekund�rpr�vention.

Foto: Panithan stock.adobe.com

Der akute Herzinfarkt wird in den ST-Streckenhebungsinfarkt (STEMI) und den Nicht-ST-Streckenhebungsinfarkt (NSTEMI) unterteilt (1�ii). Die Krankenhaussterblichkeit hat insbesondere auch durch den Einsatz der fr�hen Revaskularisationstherapie und die verbesserte medikament�se Therapie �ber die letzten Jahrzehnte abgenommen (3). W�hrend die Sterblichkeit in der Akutphase beim STEMI mit 6�9 % h�her als beim NSTEMI mit iii�5 % ist, bestehen in der Sterblichkeit nach one�ii Jahren keine wesentlichen Unterschiede. Dies ist durch das h�here Alter und dice gr��ere Anzahl von Begleiterkrankungen der Patienten mit NSTEMI zu erkl�ren (4).

In einer prospektiven Registerstudie (4) zeigte sich eine hohe Rate von invasiver Diagnostik, Revaskularizationstherapien und leitliniengerechter medikament�ser Therapie von Patienten mit STEMI und NSTEMI in Germany (Tabelle 1). Trotzdem war die Rate von isch�mischen Ereignissen (Tod, erneuter Herzinfarkt und Schlaganfall) in den n�chsten 2 Jahren nach Entlassung mit �ber 10 % relativ hoch, obwohl hierin die Krankenhaussterblichkeit nicht enthalten ist. Auch Patienten, die im ersten Jahr nach Herzinfarkt ohne weiteres Ereignis �berlebt haben, erleiden in den n�chsten 2�three Jahren in einem hohen Prozentsatz einen erneuten Herzinfarkt (five) oder sterben (Grafik 1). Auch in einer Analyse des gro�en schwedischen SWEDEHEART-Registers zeigte sich im Langzeitverlauf eine kontinuierliche Charge per unit isch�mischer Ereignisse nach Herzinfarkt (vi). Interessanterweise waren diese Ereignisse im Wesentlichen durch neue L�sionen der Herzkranzgef��east und nicht durch erneute Isch�mien an der initialen Infarktl�sion bedingt (Grafik two). Die koronare Herzkrankheit ist also eine chronische Erkrankung, dice einer kontinuierlichen Therapie bedarf und nicht durch die Implantation eines oder mehrerer Stents geheilt ist. All diese Ergebnisse belegen die Notwendigkeit der langfristigen intensiven Sekund�rpr�vention, um die Prognose der Patienten mit Herzinfarkt langfristig zu verbessern.

Grafik ane

Einfluss der Anzahl der Risikofaktoren auf das ereignisfreie �berleben mehr als 12 Monate nach Entlassung bei Patienten, die bis zu 12 Monate nach Herzinfarkt ereignisfrei geblieben waren (v)

Grafik 2

Kumulative Inzidenz f�r den ersten Reinfarkt innerhalb von 8 Jahren in Abh�ngigkeit von der urspr�nglichen L�sion in der SWEDEHEART-Registerstudie (n = 2 361) (6)

Tabelle 1

Basischarakteristika, invasive und revaskularisierende Ma�nahmen sowie medikament�se Sekund�rpr�vention bei Patienten mit STEMI und NSTEMI in 30 Kliniken in Deutschland im EPICOR-Register (four)

Risikostratifikation

Eine gro�east Bedeutung in der Betreuung von Patienten nach akutem Herzinfarkt nimmt die Risikostratifikation ein. Insbesondere bei folgenden Befunden oder Begleiterkrankungen besteht ein erh�htes Risiko f�r erneute isch�mische Ereignisse:

• klinische Zeichen der Herzinsuffizienz und/oder eingeschr�nkte linksventrikul�re Funktion (EF < 45 %),
• Diabetes mellitus,
• eingeschr�nkte Niereninsuffizienz (GFR < sixty ml/min),
• polyvaskul�re Erkrankung (KHK + PAVK),
• rezidivierende Herzinfarkte,
• diffuse koronare Mehrgef��erkrankung,
• andauernder Nikotinkonsum,
• h�heres Lebensalter,
• persistierende hs-Troponin-Erh�hung.

Bei Patienten mit mehreren dieser Risikofaktoren erh�ht sich die Ereignisrate nochmals.

Kontrolluntersuchungen nach Herzinfarkt

W�hrend im ersten Jahr nach Herzinfarkt halbj�hrliche Vorstellungen beim Kardiologen sinnvoll sind, sind bei stabilem klinischen Verlauf danach j�hrliche Kontrollen empfehlenswert. Die Abfrage beziehungsweise Evaluation der Gef��risikofaktoren und oben erw�hnten Risikoindikatoren f�r erneute Herzinfarkte und Sterblichkeit sollte mindestens einmal im Jahr vorgenommen werden. Neben der Anamnese und der klinischen Untersuchung empfiehlt sich eine Echokardiografie zur Bestimmung der linksventrikul�ren Funktion, eine ABI-Untersuchung und ein Doppler der Karotiden zur Entdeckung von arteriosklerotischen Erkrankungen der peripheren Gef��due east. An Laboruntersuchungen sind die Bestimmung des H�moglobins, des Kreatinins, des LDL-Cholesterins, des Blutzuckers, des HbA1c und des hs-Troponins sinnvoll. Eine Ergometrie ist zur Kontrolle der k�rperlichen Belastbarkeit geeignet. Bei wiederauftretender Angina oder deutlich nachlassender Belastbarkeit sollte eine regionale Isch�miediagnostik mittels Stressechokardiografie, Myokardszintigrafie oder Stress-MRT und gegebenenfalls direkt eine Koronarangiografie erfolgen.

Sekund�rpr�vention

Dice derzeitigen Leitlinien empfehlen eine Reihe nichtmedikament�ser und medikament�ser Ma�nahmen nach akutem Herzinfarkt, die in der Tabelle 2 aufgef�hrt sind. Ein wesentlicher Bestandteil ist die antithrombotische Therapie. Hier ist die lebenslange Gabe von Acetylsalicyls�ure (Ass) immer noch der Standard. Gut belegt ist die duale Thrombozytenhemmung mit ASS und einen P2Y12-Rezeptorinhibitor (Clopidogrel, Prasugrel oder Ticagrelor) in den ersten 12 Monaten nach Infarkt. Bei Patienten mit erh�htem Risiko (siehe oben) stehen nach 12 Monaten alternativ die Gabe von Ticagrelor 2 � 60 mg (belegt durch die PEGASUS-Studie [seven]) oder Rivaroxabab ii � 2,5 mg (COMPASS-Studie [viii]) zur Verf�gung. Dice Dauer dieser Therapien ist nicht genau definiert. Da in beiden Studien die Ereigniskurven immer weiter auseinandergingen, ist eine halbj�hrliche oder j�hrliche Besprechung der Therapie mit den Patienten und bei guter Vertr�glichkeit eine Fortf�hrung sinnvoll. Due west�hrend in der COMPASS-Studie sowohl die kardiale als auch dice nichtkardiale Sterblichkeit reduziert werden konnte (Tabelle three), war dies im Gesamtkollektiv in der PEGASUS-Studie nicht der Fall. Hier ergab sich lediglich in einer retrospektiven Analyse der sogenannten Characterization-Population (Einschluss < 2 Jahre nach Infarkt mit initial positivem Troponin) eine Senkung der Gesamt-sterblichkeit.

Tabelle 2

Empfehlungen zur Sekund�rpr�vention nach Herzinfarkt in den derzeitigen Leitlinien der ESC (1, 2 )

Tabelle iii

Sterblichkeit in der COMPASS-Studie bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit

Zur Senkung des LDL auf einen Wert unter 70 mg/dl ist in aller Regel die Gabe eines Statins notwendig. Nach den Ergebnissen des Meliorate-Information technology-Studie kann die zus�tzliche Gabe von Ezitimibe zur Erreichung des Zielwerts die Infarktrate weiter senken (9). Eine Reduktion der Sterblichkeit wurde in dieser Studie nicht beobachtet. �hnliche Ergebnisse zeigten sich f�r die Gabe eines PCSK9-Inhibitors nach akutem Koronarsyndrom in der ODYSSEE-Consequence-Studie (10). Nur bei einem initialem LDL �ber 100 mg/dl wurde eine Senkung der kardiovaskul�ren Sterblichkeit berichtet.

Die Verordnung eines ACE-Inhibitors oder eines ARBs ist nach Herzinfarkt bei allen Patienten mit arterieller Hypertonie indiziert. Due west�hrend die Langzeittherapie mit diesen Medikamenten bei Patienten mit eingeschr�nkter LV-Funktion eindeutig belegt ist, ist die Prognoseverbesserung bei Patienten mit erhaltener linksventrikul�rer Funktion und ohne Hochdruck nicht eindeutig belegt. Gleiches gilt f�r dice Gabe von Betablockern, die bei Patienten mit guter Ventrikelfunktion sp�testens 1 Jahr nach dem Infarkt abgesetzt werden k�nnen (11).

Probleme der Sekund�rpr�vention

Wie oben erl�utert, sind zur optimalen Sekund�rpr�vention eine Reihe von Ma�nahmen notwendig. Dice Lebenstil�nderung mit regelm��iger thou�rperlicher Aktivit�t, Nikotinkarenz und auch di�tetischen Ma�nahmen werden leider selten konsequent dauerhaft umgesetzt (12). Zur medikament�sen Sekund�rprophylaxe sind in der Regel mehrere Medikamente notwendig. Allerdings sinkt die Adh�renz der Patienten parallel zur Anzahl der Medikamente und zur Komplexit�t der Verordnung (thirteen).

Dies impliziert, dass zur langfristigen optimalen Sekund�rpr�vention eine gute Aufkl�rung des Patienten �ber sein zuk�nftiges Infarktrisiko und dice Notwendigkeit der kontinuierlichen Medikamenteneinnahme notwendig ist. Dazu ist der Einsatz von Patientenp�ssen wie in der ProAcor-Studie sicherlich sinnvoll (fifteen). Eine andere M�glichkeit ist der Einsatz der Polypill zur Verringerung der Anzahl der einzunehmenden Medikamente (16). Au�erdem sollte dice Medikation regelm��ig �berpr�ft werden und prognostisch nicht wirksame Medikamente gestrichen werden.

Zusammenfassung

Patienten mit Herzinfarkt sind eine Risikogruppe innerhalb der Patienten mit koronarer Herzkrankheit und haben eine schlechtere Prognose als Patienten mit chronischer KHK ohne Infarktanamnese. Trotz der bisher zur Verf�gung stehenden Therapien haben diese Patienten in den Jahren nach dem Infarkt weiterhin ein erh�htes Risiko f�r isch�mische Ereignisse, insbesondere bei zus�tzlichen Risikomerkmalen. Neue Ans�tze wie dice intensivierte antithrombotische Therapie mit Ticagrelor oder Rivaroxaban und die intensivisierte LDL-Senkung mit Ezitimibe und PCSK-9-Inhibitoren sind in der Lage, dice Prognose dieser Risikopatienten zu verbessern. ▄

DOI: 10.3238/PersKardio.2019.10.04.05

Prof. Dr. med. Uwe Zeymer

Herzzentrum Ludwigshafen und Institut f�r Herzinfarktforschung Ludwigshafen

Interessenkonflikt: Der Autor erhielt Vortrags- und Beraterhonorare von den Firmen Amgen, Bayer, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, Novartis, BMS, Pfizer, Sanofi, Ferrer und Medicine Company sowie Reise- und Kongressgeb�hrenerstattungen von Bayer und Daiichi Sankyo.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4019

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Grafik 1

Einfluss der Anzahl der Risikofaktoren auf das ereignisfreie �berleben mehr als 12 Monate nach Entlassung bei Patienten, die bis zu 12 Monate nach Herzinfarkt ereignisfrei geblieben waren (5)

Grafik 2

Kumulative Inzidenz f�r den ersten Reinfarkt innerhalb von 8 Jahren in Abh�ngigkeit von der urspr�nglichen L�sion in der SWEDEHEART-Registerstudie (n = 2 361) (half-dozen)

Tabelle one

Basischarakteristika, invasive und revaskularisierende Ma�nahmen sowie medikament�se Sekund�rpr�vention bei Patienten mit STEMI und NSTEMI in 30 Kliniken in Deutschland im EPICOR-Register (four)

Tabelle 2

Empfehlungen zur Sekund�rpr�vention nach Herzinfarkt in den derzeitigen Leitlinien der ESC (one, ii )

Tabelle 3

Sterblichkeit in der COMPASS-Studie bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit

i.	Roffi G, Patrono C, Collet JP, et al.: 2015 ESC Guidelines for the direction of astute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Eye J 2016; 37: 267�315 CrossRef MEDLINE
2.	Ibanez B, James S, Agewall Southward, et al.: 2017 ESC guidelines on the direction of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment summit: The Task Force for the management of astute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Lodge of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018; 39 (2): 119�77 CrossRef MEDLINE
three.	Deutsche Herzstiftung e.Five.: Deutscher Herzbericht 2018. https://www.herzstiftung.de/pdf/presse/herzbericht-2018-dhs-pm-three.pdf (concluding accessed on 18 September 2019).
iv.	Zeymer U, Heuer H, Schwimmbeck P, et al.: Guideline-adherent therapy in patients with acute coronary syndromes. The EPICOR registry in Federal republic of germany. Herz 2015; 40 (Suppl 1): 27�35 CrossRef MEDLINE
5.	Zeymer U, Riedel K, Hahn M: Medical Therapy and Recurrent Ischemic Events in High Take a chance Patients Surviving their Myocardial Infarction for at Least 12 Months: Comparing of Patients with ST Elevation Versus Non-ST Elevation Myocardial Infarction. Cardiol Ther 2017; 6: 273�80 CrossRef MEDLINE PubMed Central
vi.	Varenhorst C, Johannson S, Hasvold P, et al.: Culprit and Non-Culprit Recurrent Ischemic Events in Post-Myocardial Infarction Patients: Data From SWEDEHEART. Apportionment 2016; 134 (Suppl one): A13206.
7.	Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen 1000, et al.: PEGASUS-TIMI 54 Steering Committee and Investigators. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med. 2015; 372: 1791�800 CrossRef MEDLINE
viii.	Connolly SJ, Eikelboom JW, Bosch J, et al.: COMPASS investigators. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable coronary artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2018; 391 (10117): 205�xviii CrossRef
9.	Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al.: IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe Added to Statin Therapy subsequently Astute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2015; 372: 2387�97 CrossRef MEDLINE
10.	Schwartz GG, Steg PG, Szarek Yard, et al.: ODYSSEY OUTCOMES Committees and Investigators. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. Due north Engl J Med 2018; 379: 2097�107 CrossRef MEDLINE
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12.	Zeymer U, James S, Berkenboom Yard, APTOR investigators: Differences in the use of guideline-recommended therapies among 14 European countries in patients with acute coronary syndromes undergoing PCI. Eur J Prev Cardiol 2013; 20: 218�28 CrossRef MEDLINE
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14.	Mangiapane S, Busse R: Prescription prevalence and continuing of medication afterward myocardial infarction. Dtsch �rztebl International 2011; 108: 856�62 VOLLTEXT
15.	Goss F, Brachmann J, Hamm CW, et al.: High adherence to therapy and low cardiac bloodshed and morbidity in patients after acute coronary syndrome systematically managed past office-based cardiologists in Germany: one-year outcomes of the ProAcor Study. Vasc Health Hazard Manag 2017; 13: 127�37 CrossRef MEDLINE PubMed Key
16.	Bramlage P, M�rz W, Westermann D, et al.: Management of different cardiovascular chance factors with a combination tablet (polypill). Herz 2018; 43: 246�57 CrossRef MEDLINE

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Source: https://www.aerzteblatt.de/archiv/210112/Herzinfarkt-Was-kommt-in-den-Jahren-danach

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